Bei der aktiven Immunisierung kommen inaktivierte Tollwut-Totimpfstoffe zum Einsatz. Nach Verabreichung dieser wird der Körper zur Bildung von Antikörpern gegen das Tollwut-Virus angeregt. Die aktive Immunisierung wird im Rahmen der präexpositionellen Prophylaxe (vor einem potenziellen Tollwutrisikokontakt, z. B. als Reiseimpfung) und als Teil der postexpositionellen Prophylaxe (nach stattgefundenem Tollwutrisikokontakt) angewandt.

Im Gegensatz dazu ist die Gabe von Tollwut-Antikörpern (auch „Humanes Rabies-Immunglobulin“ [HRIG] genannt) eine Form der passiven Immunisierung, bei der dem Patienten bzw. der Patientin direkt Antikörper gegen das Tollwutvirus verabreicht werden. Ziel der passiven Immunisierung ist eine Überbrückung der Zeitspanne bis zur körpereigenen Antikörperbildung nach der aktiven Immunisierung. Die Durchführung einer passiven Immunisierung ist im Gegensatz zur aktiven Immunisierung nur in speziellen Situationen nach einem Tollwut-Risikokontakt als Teil der postexpositionellen Prophylaxe notwendig.

Im Rahmen der aktiven Immunisierung werden sowohl zur präexpositionellen Prophylaxe (vor einem potenziellen Tollwutrisikokontakt, z. B. als Reiseimpfung) als auch zur postexpositionellen Prophylaxe (nach stattgefundenem Tollwutrisikokontakt) inaktivierte Tollwut-Impfstoffe eingesetzt. Bei diesen handelt es sich heutzutage in den meisten Fällen um sogenannte Zellkulturimpfstoffe, bei denen Tollwutviren auf humanen oder tierischen Zellen gezüchtet und anschließend inaktiviert werden. Zellkulturimpfstoffe haben die früher gebräuchlichen Nervengewebeimpfstoffe abgelöst.

In Österreich sind  zwei inaktivierte Tollwut-Impfstoffe erhältlich: Der Impfstoff Rabipur®, ein Zellkulturimpfstoff auf Basis von Hühner-Embryonalzellen und Verorab®, ein Zellkulturimpfstoff auf Basis von Verozellen. Zur passiven Immunisierung ist in Österreich das humane Rabies-Immunglobulin Berirab® erhältlich.

Die Arzneimittelsicherheit der handelsüblichen Tollwutimpfstoffe gilt als ausgezeichnet, Impfreaktionen wie Lokalreaktionen an der Impfstelle, Kopfschmerzen, Müdigkeit, allgemeines Krankheitsgefühl, Fieber und Schwindel sind möglich, jedoch kurzdauernd. Alle bekannten möglichen Nebenwirkungen sind zudem in der jeweiligen Gebrauchsinformation des verwendeten Impfstoff-Präparats mit Angabe der ungefähren Häufigkeit, mit der sie auftreten können, angeführt. Auskunft zu möglichen Neben- und Wechselwirkungen sowie Gegenanzeigen können zudem von der behandelnden Ärztin bzw. dem behandelnden Arzt erteilt werden.

Falls ein Risiko bekannt ist, dass eine schwere Allergie gegen den Impfstoff oder einen seiner Bestandteile auftreten kann, kann ein anderer Tollwutimpfstoff verabreicht werden, der diesen Bestandteil nicht enthält. Dies ist eine individuelle Entscheidung, welche im Einzelfall durch die behandelnde Ärztin bzw. den behandelnden Arzt getroffen werden muss.

Eine Hühnereiweißallergie stellt keine absolute Kontraindikation zur Gabe des hühnerweißhaltigen Impfstoffes Rabipur® dar. Er kann daher unter Observanz verabreicht werden. Sollte dennoch ein alternatives, hühnereiweißfreies Präparat gewählt werden, können z. B. der in Verozellen hergestellte Tollwutimpfstoff Verorab® bzw. der in humanen diploiden Zellen hergestellte HDC Impfstoff zum Einsatz kommen. Da der HDC Tollwutimpfstoff in Österreich nicht erhältlich ist, muss dieser im Bedarfsfall aus dem Ausland, z. B. über die Internationale Apotheke (Kärntner Ring 17, 1010 Wien, +43 1 5122825) bezogen werden. (14).

Sowohl eine aktive als auch passive Immunisierung (inaktivierter Tollwut-Impfstoff bzw. Immunglobulin) haben sich in Schwangerschaft und Stillzeit als sicher und effektiv erwiesen. Insbesondere aufgrund der Schwere der Tollwutinfektion und den fehlenden Therapiemöglichkeiten der Erkrankung muss nach einem Tollwutrisikokontakt auch in Schwangerschaft und Stillzeit eine postexpositionellen Prophylaxe gemäß Kategorie des Kontaktes erfolgen. Im Falle einer präexpositionellen Prophylaxe (vor einem potenziellen Tollwutrisikokontakt, z. B. als Reiseimpfung) muss eine individuelle Risiko-Nutzen-Abwägung in Absprache mit der behandelnden Ärztin bzw. dem behandelnden Arzt erfolgen.

Sowohl im Rahmen der aktiven als auch passiven Immunisierung (inaktivierter Tollwut-Impfstoff bzw. Immunglobulin) kommen für Kinder und Erwachsene dieselben Präparate zum Einsatz. Es gibt keine eigenen Tollwutimpfstoffe für Kinder. Die jeweilige Dosierung ist der Gebrauchsinformation des eingesetzten Arzneimittels zu entnehmen.

Nach Möglichkeit sollte zur Grundimmunisierung derselbe Impfstoff verwendet werden. Dies gilt auch für die Impfserie im Zuge der postexpositionellen Prophylaxe.

Grundsätzlich sind alle modernen Zellkultur-Tollwutimpfstoffe untereinander austauschbar, allerdings handelt es sich bei einem Impfstoff-Wechsel um eine Off-Label Anwendung. Ist ein solcher Wechsel unvermeidbar (z.B. aufgrund von Impfstoff-Lieferengpässen oder aufgrund von im Ausland mit einem anderen Impfstoff begonnener und in Österreich fortgesetzter postexpositioneller Prophylaxe), so kann dies nach sorgfältiger Nutzen-Risiko Abwägung und Aufklärung über die Off-Label-Anwendung erfolgen.

Im Falle eines Impfstoffwechsels ist es jedenfalls wichtig, dass das jeweilige Impfschema beibehalten wird.

In anderen Ländern gebräuchliche, mit Rabipur® bzw. Verorab® kompatible, Impfstoffe sind zum Beispiel HDC-Impfstoffe (Human Diploid Cell Culture Rabies Vaccine, HDCV) oder PDE-Impfstoffe (Purified Duck Embryo Vaccine, PDEV).

Nicht kompatibel sind Impfstoffe auf Basis von Nervengewebe (z. B. Suckling Mouse Brain Vaccine, SMBV), deren Herstellung jedoch aufgrund eines ungünstigen Nebenwirkungsprofils und einer vergleichsweise schlechten Immunantwort schrittweise eingestellt wird.

Die Durchführung einer präexpositionelle Tollwut-Impfung wird Personen vor einer Reise in ein Tollwut-Endemiegebiet empfohlen. Hierbei sollen vor allem Reisende, die in Tollwut-Endemiegebieten Outdoor-Aktivitäten (z. B. Radfahren, Wandern) unternehmen bzw. die in abgelegene Gebiete fahren, in denen eine zeitnahe medizinische Versorgung nicht sichergestellt werden kann, eine Impfserie vor Reiseantritt erhalten.

Für den Aufenthalt in Österreich ist die Durchführung einer präexpositionellen Tollwut-Impfung nur für Personen empfohlen, die beruflich gegenüber Tollwut exponiert sein könnten. Dazu zählt Personal aus dem Bereich der Veterinärmedizin und Tierpflege (inkl. Studierende der Veterinärmedizin, Tierpräparator:innen, Tierwärter:innen, Tierhändler:innen), der Forst- und Landwirtschaft, des Militär bzw. Katastrophendienstes, der Justiz‑/Haftwache, der Seuchenhygiene, der einschlägigen Laboratorien und der Impfstoffproduktionsstätten sowie Fledermausforscher:innen und Höhlenforscher:innen. Für Jäger:innen ist eine Tollwutprophylaxe nur bei Jagdaufenthalten im tollwutendemischen Ausland bzw. im Grenzbereich zu tollwutendemischen Gebieten indiziert, wobei die Grenzbereiche Österreichs zu seinen Nachbarländern aktuell nicht als tollwutendemische Gebiete zu zählen sind. 

• Konventionelles Schema: je eine Impfung (je nach Herstellerangaben 0,5 oder 1 ml i. m.) an den Tagen 0, 7 und 21-28 (für alle Altersgruppen).
• Schnellschema: je eine Impfung (je nach Herstellerangaben 0,5 oder 1 ml i. m.) an den Tagen 0, 3 und 7 (für Personen zwischen 18 und 65 Jahren, falls das konventionelle Schema aus Zeitgründen nicht durchführbar ist).
• Alternatives Schnellschema (Off-Label-Use): je eine Impfung (je nach Herstellerangaben 0,5 oder 1 ml i. m.) an den Tagen 0 und 7 (nur für immunkompetente Personen). Laut Österreichischem Impfplan wird eine Vervollständigung der Grundimmunisierung durch eine dritte Impfung nach einem Jahr empfohlen, falls zukünftige Reisen in Tollwut-Endemiegebiete nicht ausgeschlossen werden können.

Aufgrund einer oft eingeschränkten Verfügbarkeit von Tollwut-Immunglobulin in einigen Tollwut-Endemiegebieten empfiehlt der Österreichische Impfplan, Reisende vor der Abreise bei entsprechender Indikation jedenfalls zumindest einmalig i.m. anzuimpfen (Off-Label-Anwendung), da hierdurch bei gesunden Erwachsenen eine ausreichende und wirksame Antikörperantwort durch eine danach durchgeführte postexpositionelle Tollwutprophylaxe erzielt werden kann.

Gemäß Weltgesundheitsorganisation (WHO) kann in Ausnahmefällen (z. B. bei Impfstoffknappheit) statt der intramuskulären Applikation auch eine intradermale Applikation erfolgen. Beim konventionellen Schema und beim Schnellschema werden hierbei an allen drei Tagen je 0,1 ml intradermal verabreicht. Beim alternativen Schnellschema werden den Tagen 0 und Tag 7 jeweils zwei Dosen (am linken und rechten Arm) zu je 0,1 ml intradermal verabreicht.

Die korrekte Durchführung der intradermalen Impfstoff-Applikation erfordert allerdings Übung und sollte daher nur in Ausnahmefällen zur Anwendung kommen. Bei korrekter Applikation kann von einer ebenso guten Immunantwort wie bei intramuskulärer Applikation ausgegangen werden.

Immunsupprimierte Personen sollen zur präexpositionellen Prophylaxe jedenfalls in einem aus drei Impfungen bestehenden Schema geimpft werden. Zusätzlich soll 4-8 Wochen nach der dritten Impfung eine Impferfolgskontrolle (Bestimmung des Antikörpertiters mittels Neutralisationstest) erfolgen. In Abhängigkeit des Ergebnisses der Impferfolgskontrolle sind diese Personen im Fall eines Tollwut-Risikokontaktes bei der Auswahl des erforderlichen PEP-Impfschemas als immunsupprimierte Personen zu werten oder nicht.

Gemäß WHO sind für die Allgemeinbevölkerung nach erfolgter Grundimmunisierung keine routinemäßigen Auffrischungsimpfungen notwendig, da eine jahrzehnte- bis lebenslange Boosterfähigkeit besteht. Das bedeutet, dass durch die Verabreichung einer postexpositionellen Impfung nach Tollwut-Risikokontakt eine rasche Immunantwort induziert wird, und zwar unabhängig davon, wie lange die Grundimmunisierung zurückliegt.

Personen, die in Tollwutendemie-Gebiete mit schlechter Impfstoffverfügbarkeit reisen, sollten vor Reiseanatritt jedoch vorsorglich eine kontaktunabhängige Auffrischungsimpfung durchführen lassen, sofern die Grundimmunisierung länger als 2–5 Jahre zurückliegt. Weiters sollten Personen, die einem fortlaufenden Tollwutrisiko ausgesetzt sind (z. B. beruflich Exponierte) regelmäßig in Abhängigkeit vom Antikörperspiegel eine Auffrischungsimpfung erhalten.

Personen, die aufgrund ihres Berufs einem fortlaufenden Tollwutrisiko ausgesetzt sind, sollten regelmäßig eine Überprüfung des Tollwut-Antikörperspiegels (Titerkontrollen) durchführen lassen. Das Intervall ist auf Basis einer individuell Risikoevaluierung festzulegen. Sollten Titerkontrollen nicht möglich sein, kann alternativ alle zwei bis fünf Jahre eine Auffrischungsimpfung, unabhängig vom Antikörperspiegel, durchgeführt werden.

Auch Personen, die in Tollwutendemie-Gebiete mit schlechter Impfstoffverfügbarkeit reisen, können im Zweifelsfall vor Reiseantritt eine serologische Impferfolgsprüfung durchführen lassen.

In Ausnahmefällen ist auch nach erfolgter postexpositioneller Prophylaxe eine Überprüfung des Tollwut-Antikörperspiegels indiziert.

Unter einer postexpositionellen Tollwut-Prophylaxe versteht man Maßnahmen, die nach einem stattgehabten Tollwut-Risikokontakt eine Infektion mit dem Tollwutrisiko verhindern sollen. Im Wesentlichen besteht die postexpositionelle Tollwut-Prophylaxe aus drei Säulen: der Wundversorgung, der aktiven Immunisierung und der passiven Immunisierung. Je nach Art des stattgehabten Kontaktes bzw. der Tierart ist der Umfang der postexpositionellen Tollwut-Prophylaxe zu wählen.

Zur Beurteilung der Indikation einer postexpositionellen Tollwut-Prophylaxe nach einem Tierkontakt ist zu evaluieren, ob es sich bei dem stattgehabten Kontakt um einen Tollwut-Risikokontakt gehandelt hat oder nicht. Dazu sind folgende Aspekte zu beurteilen: Geographische Lokalisation der Exposition bzw. Ursprungsland des Tieres, Art des Tieres und Art des Kontaktes.

Nach stattgehabtem Tollwut-Risikokontakt sollen Wunden (Bisswunden, Kratzer) im Rahmen der postexpositionellen Tollwut-Prophylaxe sofort durch gründliches Waschen und Spülen mit Seife und reichlich Wasser und/oder viruzidem Desinfektionsmittel versorgt werden (insgesamt mindestens 15 Minuten). Dadurch soll das Eindringen des Tollwut-Virus an der Wundstelle reduziert werden. Die Notwendigkeit einer zusätzlichen Wundversorgung (unfallchirurgische Versorgung, antibiotische/analgetische Therapie, Tetanus-Impfung) ist durch den behandelnden Arzt/die behandelnde Ärztin zu evaluieren.

Unter einer aktiven Immunisierung im Rahmen der postexpositionellen Tollwut-Prophylaxe versteht man die Verabreichung von Tollwut-Impfungen (inaktivierte Tollwut-Totimpfstoffe) nach stattgehabtem Tollwut-Risikokontakt. Nach Verabreichung dieser wird der Körper zur Bildung von Antikörpern gegen das Tollwut-Virus angeregt. Dadurch wird im Falle eines Tollwut-Risikokontakts eine Infektion möglichst verhindert.

Unter einer passiven Immunisierung im Rahmen der postexpositionellen Tollwut-Prophylaxe versteht man die Verabreichung von Tollwut-Antikörpern (Humanem Rabies-Immunglobulin, HRIG). Die passive Immunisierung erfolgt bei zuvor ungeimpften Personen immer parallel zur aktiven Immunisierung und hat das Ziel, die Zeitspanne bis zur körpereigenen Antikörperbildung nach der aktiven Immunisierung zu überbrücken. Die Durchführung einer passiven Immunisierung ist im Gegensatz zur aktiven Immunisierung nur in speziellen Situationen nach einem Tollwut-Risikokontakt als Teil der postexpositionellen Prophylaxe notwendig.

Die benötigte Anzahl der zu verabreichenden Impfdosen im Rahmen der postexpositionellen Tollwut-Prophylaxe (PEP) ist davon abhängig, ob die betroffene Person zuvor bereits eine Immunisierung gegen Tollwut erhalten hat oder nicht.

Personen, die zuvor eine vollständige Grundimmunisierung erhalten haben, werden zwei Impfungen (jeweils eine Impfung an den Tagen 0 und 3) verabreicht (= verkürztes PEP-Schema). Dies gilt auch für Personen, bei denen die Grundimmunisierung schon länger zurückliegt.

Bei Personen, die keine oder eine unvollständige Grundimmunisierung erhalten haben, ist ein vollständiges PEP-Schema zu verabreichen. Dieses kann entweder als sogenanntes „Essen-Schema“ mit je einer eine Impfung an den Tagen 0, 3, 7, 14 und 28 (insgesamt fünf Impfdosen) oder als sogenanntes „Zagreb-Schema“ mit zwei Impfungen am Tag 0 (eine in den rechten und eine in den linken Arm) und je einer Impfung an den Tagen 7 und 21 (insgesamt vier Impfdosen) erfolgen.

Die fünfte Impfung am Tag 28 im Rahmen des Essen-Schemas kann jedoch laut Empfehlungen der Weltgesundheitsorganisation (WHO) für gesunde, immunkompetente Personen entfallen, sofern unter optimalen Bedingungen der Wundversorgung und der postexpositionellen Tollwut-Prophylaxe gearbeitet wurde.

Als vollständig geimpft zählen Personen, die in folgenden Schemata immunisiert wurden:

• Konventionelles Schema mit drei Impfdosen (an den Tagen 0, 7, 21-28)
• Schnellschema mit drei Impfdosen (an den Tagen 0, 3, 7)
• Alternatives Schnellschema mit zwei Impfdosen (an den Tagen 0, 7)
  • Innerhalb eines Jahres nach 2. Dosis: Personen gelten als vollständig grundimmunisiert
  • Nach einem Jahr nach 2. Dosis: Personen gelten nur dann als vollständig grundimmunisiert, wenn nach einem Jahr eine dritte Impfung zur Vervollständigung der Grundimmunisierung erfolgt ist
• Postexpositionelle Prophylaxe mit mindestens drei der fünf Impfungen im Essen- bzw. komplettes Zagreb-Schema

Eine passive Immunisierung (Verabreichung eines Rabies-Immunglobulins) ist grundsätzlich nach einem Tollwut-Risikokontakt der Kategorie III durchzuführen. Darüber hinaus sollen Personen mit Immunschwäche auch bei einem Tollwut-Risikokontakt der Kategorie II eine passive Immunisierung erhalten.

Bei immunkompetenten Personen, die zuvor mindestens zwei Dosen eines Tollwutimpfstoffes erhalten haben, wird im Fall eines tollwutverdächtigen Kontaktes unabhängig von der Kategorie der Exposition kein Immunglobulin mehr verabreicht.

Sollte die postexpositionelle Prophylaxe bei einer länger zurückliegenden Exposition nachgeholt werden, so wird bei einer Exposition, die länger als ein Jahr zurückliegt, auch bei entsprechender Indikation keine passive, sondern nur noch eine aktive Immunisierung durchgeführt.

Wenn möglich soll das Immunglobulin am gleichen Tag wie die erste Impfung verabreicht werden. Sie kann bis inklusive dem siebten Tag nach Beginn der aktiven Immunisierung nachgeholt werden. Eine Verabreichung mehr als 7 Tage nach der ersten Impfdosis oder mehr als einen Tag nach der zweiten Impfdosis ist nicht mehr indiziert.

Nach einem stattgehabten Risiko-Kontakt in Österreich mit einem Säugetier (z. B. Hund oder Katze), das aus einem Tollwut-Endemiegebiet importiert wurde und keinen Nachweis über eine Tollwut-Impfung verfügt (illegaler Import), ist eine postexpositionelle Prophylaxe entsprechend der Kategorie des stattgehabten Kontaktes indiziert. Im Fall von Hunden und Katzen gilt, dass die postexpositionelle Prophylaxe beendet werden kann, wenn das Tier greifbar ist und während eines Beobachtungszeitraums von zehn Tagen gesund bleibt.

Besonders auf Reisen ist es unter Umständen nicht immer möglich, die empfohlenen Impfstoff-Intervalle der postexpositionellen Prophylaxe genau einzuhalten. Wenn das Impfschema nicht genau eingehalten wurde, weil beispielsweise eine Dosis verspätet verabreicht wurde, ist der Neubeginn einer Impfserie im jeweiligen Schema nicht zwingend erforderlich. Voraussetzung dafür ist, dass die ersten drei Impfstoffgaben nicht mehr als einen Tag vom empfohlenen Schema abweichen. In allen anderen Fällen ist das Impfschema neu zu starten.

Die Durchführung einer postexpositionellen Tollwutprophylaxe hat prinzipiell so früh wie möglich nach einem Tollwutrisiko-Kontakt zu erfolgen. Da bei der Tollwuterkrankung des Menschen auch Inkubationszeiten (Zeitraum zwischen Infektion und Ausbruch der Erkrankung) von über einem Jahr beschrieben sind, soll eine aktive Immunisierung im Rahmen einer postexpositionellen Tollwutprophylaxe prinzipiell auch noch bei Monaten oder Jahren zurückliegendem Tollwut-Risikokontakt verabreicht werden. Wenn die Exposition länger als ein Jahr zurückliegt, sollte aber kein humanes Rabies-Immunglobulin (passive Immunisierung) mehr verabreicht, sondern nur noch eine aktive Immunisierung durchgeführt werden.

Da es keine Therapie der Tollwut gibt, ist die postexpositionelle Prophylaxe (PEP) von entscheidender Bedeutung. Voraussetzung für den Erfolg der postexpositionellen Prophylaxe ist die zeitnahe Verabreichung dieser. Aus diesem Grund ist es bei entsprechender Indikation nicht zulässig, mit der Verabreichung zuzuwarten. Insbesondere ist das Abwarten von Ergebnissen von Untersuchungen des Tieres auf Tollwut nicht zulässig.

Im Falle eines Tollwut-Risikokontaktes mit einem Hund oder einer Katze, der/die greifbar ist (Besitzer:in bekannt und kontaktierbar), kann erwogen werden, die postexpositionelle Tollwutprophylaxe nach Ablauf von zehn Tagen zu beenden, sofern das Tier im gesamten Beobachtungszeitraum gesund geblieben ist. Dieses Vorgehen gilt nur bei Hunden und Katzen. Zudem kann die postexpositionelle Tollwutprophylaxe beendet werden, wenn das tote Tier (gilt für alle tollwutverdächtigen Tiere) negativ auf Tollwut getestet wurde.

Bei erneutem Tollwut-Risikokontakt innerhalb von drei Monaten nach Durchführung einer vollständigen postexpositionellen Prophylaxe ist keine weitere aktive oder passive Immunisierung erforderlich. Lediglich eine entsprechende Wundversorgung hat zu erfolgen. Davon ausgenommen sind Personen mit Immunschwäche.

Wurde bei einer immunsupprimierten Person zuvor eine präexpositionelle Prophylaxe durchgeführt und liegt eine Impferfolgskontrolle mit nachgewiesenem Antikörpertiter von > 0,5 IE/ml (bestimmt im Neutralisationstest) vor, so wird bei diesen Personen bei der postexpositionellen Prophylaxe wie bei immunkompetenten Personen vorgegangen.

Wurde die Person zuvor niemals gegen Tollwut immunisiert, liegt keine Impferfolgskontrolle vor oder lag der Antikörpertiter bei dieser < 0,5 IE/ml (bestimmt im Neutralisationstest), so wird bei diesen Personen im Rahmen der postexpositionelle Prophylaxe das Essen-Schema angewendet (0, 3, 7, 14 und 28) mit dem Unterschied, dass an Tag 0 noch eine zusätzliche Impfdosis verabreicht werden kann. Zusätzlich zu einer aktiven Immunisierung ist bei dieser Personengruppe sowohl bei einer Exposition der Kategorie II als auch III eine passive Immunisierung indiziert.

Da es bei Vorliegen einer Immunsuppression zu einer verminderten Immunantwort kommen kann, wird eine Antikörperbestimmung am Tag der letzten Impfstoffdosis empfohlen. Unterschreitet der Titer 0,5 IE/ml (bestimmt im Neutralisationstest), dann sollten unverzüglich weitere Impfdosen verabreicht werden. Es soll jedenfalls mit einer Fachärztin oder einem Facharzt für Innere Medizin bzw. für Klinische Immunologie Kontakt aufgenommen werden.

In Österreich wird die postexpositionelle Tollwut-Prophylaxe (aktive und passive Immunisierung) kostenfrei von den damit betrauten Nationalen Tollwut-Impfstellen durchgeführt.

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